לקחת או לא לקחת הורמונים?

נשים רבות, ואולי גם את, מתלבטות בשאלה האם לקחת הורמונים או לא.
נשים שתסמיני גיל המעבר משבשים להן את חיי היומיום;
שניסו הכל ושום שיטה/טיפול לא הקל עליהן;
נשים שלא מוכנות יותר לסבול. לא מוכנות לוותר על איכות החיים שלהן, גם אם זה כרוך בסיכון מסוים.
בעשור האחרון קיימת מחלוקת לגבי הטיפול ההורמונלי (HT- hormone therapy), בעקבות תוצאות המחקר Women's Health Initiative (WHI) שהתפרסם ב-2002. במחקר נטען שהטיפול כרוך בתועלת אך גם בסיכון בריאותי פוטנציאליים כמו: עלייה בסיכון לסרטן שד, לקרישי דם ולשבץ.
השאלות שעלו לגבי היעילות ובטיחות הטיפול, ובמיוחד הסיכון לסרטן שד, הפחידו נשים ואנשי רפואה משימוש בהורמונים. עקב כך, נשים רבות נמנעו מטיפול הורמונלי. חלקן סבלו מגלי חום והזעות ליליות, ללא הקלה, עד שהתסמינים חלפו מעצמם, לעיתים כעבור שנים.
מאז נערכו מחקרים רבים מהם למדנו רבות הן על הטעויות שנעשו באופן ביצוע אותו מחקר. והן על הסיכונים והתועלת של הטיפול ההורמונלי בגיל המעבר.
במטרה להפחית את הסיכון הכרוך בטיפול פותחו הורמונים חדשים, הדומים לאלו המיוצרים באופן טבעי בשחלה. יוצרו מגוון דרכים לנטילה והוגדרה מסגרת הזמן האופטימלית להתחלת הטיפול.
את עיקרי הדברים תוכלי למצוא במאמר זה. המידע שאציג כאן מבוסס על מסקנות והמלצות האגודות הרפואיות לגיל המעבר (בארץ ובעולם). וכן על הידע והניסיון המקצועי שלי כאחות, המטפלת שנים רבות בנשים בגיל המעבר. ולא על אינטרסים מסחריים כלשהם.

הגישה לטיפול הורמונלי השתנתה בשנים האחרונות 

למרות החששות שעלו לגבי טיפול הורמונלי והסיכונים הפוטנציאליים לבריאות האישה, ממצאים שפורסמו בשנים האחרונות מראים שעל אף שהטיפול ההורמונלי אינו חף לחלוטין מסיכון, הוא נותר הפתרון היעיל ביותר להקלה על תסמיני גיל המעבר. כמו כן הוא יעיל במניעת אוסטאופורוזיס ועשוי, בקבוצות גיל מסוימות, לספק הגנה מפני מחלות לב.

ארגוני הבריאות לגיל המעבר בארץ ובעולם מסכימים:

• שעבור נשים בריאות, צעירות מגיל 60, הסובלות מתסמיני גיל המעבר, וטרם חלפו 10 שנים מהמחזור האחרון שלהן, התועלת של הטיפול ההורמונלי תעלה, באופן כללי, על הסיכון.
• שמרבית הנשים הבריאות, שנכנסו לאחרונה לגיל המעבר, יכולות, אם הן בוחרות בכך, לקבל טיפול הורמונלי להקלה על תסמיני הגיל.
• ההחלטה על הטיפול תתבסס על הצרכים של כל אישה וגורמי הסיכון הפוטנציאליים שלה. תעשה בהתאמה אישית מבחינת סוג ההורמונים, דרך המתן ומשך הזמן.
  
• הטיפול יינתן במינון הנמוך האפקטיבי שמספק את היתרונות ומצמצם את הסיכונים.
• נשים שהמחזור שלהן פסק לפני גיל 45 (במנופאוזה מוקדמת) חוות חסר הורמונלי ממושך יותר מהאישה הממוצעת. לכן, במטרה לשמור על בריאותן לאורך זמן, חשוב שיקבלו טיפול הורמונלי לפחות עד גיל 51, גיל המנופאוזה הממוצע (שנה ללא מחזור חודשי) אם הן ללא עבר של סרטן שד.

פוטנציאל התועלת בטיפול ההורמונלי

1. הקלה על תסמיני גיל המעבר

הורמונים, ביניהם הורמוני המין אסטרוגן ופרוגסטרון, חיוניים לוויסות רבים מתפקודי הגוף שלנו. לפרוגסטרון תפקיד בעיקר בהריון ובבריאות הרחם. האסטרוגן פועל במערכות רבות בגוף האישה כמו המוח, העצמות, הלב וכלי הדם, דרכי השתן והנרתיק. יחד עם תפקידי הרבייה שלו הוא מגן על העצמות. מוריד כולסטרול, מזין את המוח בגלוקוז ושומר על רירית הנרתיק. ירידה ברמתו משבשת את תיפקוד המערכות הללו ואחרות, וגורמת למגוון רחב של שינויים ותסמינים.

מחקרים קליניים רבים הוכיחו שטיפול הורמונלי סיסטמי/מערכתי (אסטרוגן בלבד או אסטרוגן בשילוב פרוגסטרון) יעיל בהקלה על מרבית תסמיני גיל המעבר כמו: גלי חום, הזעות ליליות, קשיים בשינה עקב גיל המעבר, חרדה, שינויים במצב הרוח, יובש בנרתיק, תסמיני שלפוחית השתן ועוד.
ההקלה על התסמינים תוביל להפחתה ברמת המתח והחרדה בחיי היומיום, לשיפור השינה, החיוניות, מצב הרוח, היחסים המיניים ואיכות החיים.
האינדיקציות העיקריות היום למתן טיפול הורמונלי הם גלי חום, הזעות ליליות, יובש נרתיקי ומניעת אוסטאופורוזיס. הטיפול יגיע לשיא השפעתו תוך כ-3 חודשים. עם זאת, הקלה בתסמינים ניתן להתחיל להרגיש תוך ימים עד שבועות.

נשים רבות מדווחות שהתסמינים משפיעים משמעותית על חיי היומיום שלהן בבית, במשפחה, בזוגיות ובעבודה. חלקן לא מקשרות בין מה שעובר עליהן לגיל ולא מודעות לאפשרויות הטיפול שיכולות להקל עליהן. יש נשים שנעזרות ברפואה משלימה ובתוספי מזון. אחרות, שאיכות החיים שלהן נפגעת מאד, עוברות משיטת טיפול אחת לאחרת ולא מוצאות מזור. במצב כזה, טיפול הורמונלי יכול להקל משמעותית ואף לשחרר מהתסמינים, גם בתקופה בה יש עדין מחזור חודשי.
נשים רבות שנוטלות הורמונים מגדירות את המציאות שלהן במונחים של לפני ואחרי הטיפול.  מספרות שקיבלו את החיים שלהן בחזרה.

2. מניעת מחלות

בנוסף להקלה על התסמינים, לאסטרוגן תרומה משמעותית בשמירה על הבריאות העתידית ומניעת מחלות כרוניות, ששכיחותן עולה לאחר גיל המעבר.

אוסטאופורוזיס 

במשך החיים מתקיימים בעצמות תהליכי פירוק ובנייה בהם כמויות קטנות של עצם נהרסת ומוחלפת בחדשה. אוסטאופורוזיס היא מחלת עצמות הנגרמת כתוצאה מחוסר איזון בין קצב הפירוק לקצב הבנייה. איבוד עצם גורם לירידה הדרגתית ומתמשכת בצפיפות העצם שהופכת להיות נקבובית ונוטה יותר לשברים. תופעה זו שכיחה במיוחד בעמוד השדרה, בירך ובמפרק כף היד. הסיבות לאוסטאופורוזיס יכולות להיות תורשתיות, אורח החיים ומחלות שונות. ירידה ברמת ההורמונים, לאחר המנופאוזה, היא גורם משמעותי להתפתחותה.
טיפול הורמונלי, המשמר את צפיפות העצם ומפחית את הסיכון לשברים, הוא אחד הטיפולים בנשים המאובחנות עם אוסטאופורוזיס.
(במקרים בהם מניעת אוסטאופורוזיס היא המטרה העיקרית בטיפול, ולא בנוסף לטיפול מתסמיני הגיל, יתכן וההמלצה תהיה על טיפול אחר ולא טיפול הורמונלי.)

מחלות לב וכלי דם

מחלות לב וכלי דם הם גורמי התחלואה והתמותה העיקריים בנשים ובגברים בעולם המערבי. מחקרים מראים שטיפול הורמונלי עשוי להפחית את הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם (קרדיוואסקולרית), בתנאי שיותחל לא יאוחר מ- 10 שנים לאחר המחזור האחרון ולפני גיל 60. זמן זה מוגדר כ'חלון הזדמנויות' בו כלי הדם  בדרך כלל חופשיים ממשקעים שומניים. אסטרוגן, בתקופה זו, מספק הגנה ללב באמצעות וויסות שומני הדם ומניעת שקיעתם על דופן כלי הדם. עם הגיל, נוצרים משקעי שומן בכלי הדם. התחלת טיפול באסטרוגן לאחר 'חלון ההזדמנויות' עלולה לגרום לנדידה שלהם, חסימת כלי דם וכתוצאה מכך התקפי לב ואירועים מוחיים. מכאן חשיבות עיתוי התחלת הטיפול ההורמונלי.

ירידה בתפקוד הקוגניטיבי ומחלת האלצהיימר

מצב הורמונלי יכול להשפיע על התפקוד הקוגניטיבי. דמנציה ואלצהיימר (הצורה השכיחה של המחלה) באה לידי ביטוי בהתדרדרות מנטלית ותפקודית. מחלה המהווה גורם לחששות רבים בקרב רבות מאיתנו. לאורך השנים היו עדויות סותרות לגבי הסיכון לדמנציה וטיפול הורמונלי. בהתבסס על העדויות הנוכחיות לא סביר שטיפול הורמונלי יגביר את הסיכון לדמנציה או יזיק לתפקוד הקוגניטיבי אצל נשים שמתחילות טיפול הורמונלי מתחת לגיל 60.  לאסטרוגן, ככל הנראה, השפעה מיטיבה על המוח באמצעות שיפור זרימת הדם והגנה על תאי העצב. 

היחלשות שרירי האגן, צניחת אברים (שלפוחית שתן, רקטום, נרתיק) ודליפת שתן

מערכת המין ומערכת השתן קשורות זו בזו. "תסמונת מנופאוזלית של איברי המין ומערכת השתן" (Genito-Urinary Syndrome of menopause)  היא הידקקות רקמות הנרתיק ומערכת השתן התחתונה. נגרמת עקב מחסור באסטרוגן. בניגוד לתסמיני גיל המעבר אחרים, כמו גלי חום, הפרעות שינה ושינוים במצב רוח (העשויים לחלוף מעצמם עם הזמן), מצב זה לרוב ממושך ואינו חולף ללא טיפול. טיפול באסטרוגן, ישירות לנרתיק, משקם את רירית הנרתיק ודרכי השתן התחתונות, משפר משמעותית תסמינים (כמו יובש בנרתיק) ומונע דלקות חוזרות של הנרתיק ושלפוחית השתן. בכך משפר גם את התפקוד המיני ואת איכות החיים. ניתן במינון מאד נמוך, אשר כמעט ולא מעלה את רמת האסטרוגן בדם. נשים עם רחם, הנוטלות טיפול הורמונלי מקומי בלבד, לא צריכות תוספת של פרוגסטרון.

 סרטן המעי

מחקרים מראים ירידה בסיכון לתחלואה ותמותה מסרטן המעי הגס וירידה משמעותית בסיכון להופעת גידולים שפירים במעי בנשים הנוטלות טיפול הורמונלי.
הסיבה לכך לא ברורה. יתכן שהיא נעוצה בקולטנים לאסטרוגן, שנמצאו בדפנות המעי, להם השפעה הגנתית בפני התפתחות המחלה.

סכרת Type 2

מחלה מטבולית המתאפיינת בריכוז גבוה של גלוקוז (סוכר) בדם ועמידות לאינסולין. כרוכה בסיבוכים בריאותיים  ופגיעה באיכות החיים.
טיפול הורמונלי מפחית שכיחות סכרת Type 2, ככל הנראה, באמצעות שליטה על רמות הסוכר בדם.

פוטנציאל הסיכון בטיפול הורמונלי

במחקרים נמצא שהסיכונים הכרוכים בטיפול ההורמונלי תלויים ב:

• גיל. נשים שמתחילות טיפול הורמונלי בגיל 60 או מאוחר יותר, או יותר מ-10 שנים לאחר המחזור האחרון, הן בסיכון מוגבר למצבים המפורטים מטה
  אם הן מתחילות את הטיפול ההורמונלי לפני גיל 60, או עד 10 שנים מהמחזור האחרון, נראה שהיתרונות של הטיפול עולים על הסיכונים
• סוג הטיפול ההורמונלי. הסיכונים משתנים בהתאם לסוג ההורמון, למינון ואם  ניתן רק אסטרוגן או בתוספת פרוגסטרון
• דרך הנטילה. סיסטמית (מערכתית – הניתנת בבליעה או דרך העור) או מקומית
• משך הטיפול
• גורמי סיכון בריאותיים אישיים. העבר הרפואי שלך ושל משפחתך והסיכון לסרטן, מחלות לב, שבץ מוחי, קרישי דם, מחלות כבד ואוסטיאופורוזיס הם גורמים חשובים בקביעה אם טיפול הורמונלי חלופי מתאים לך

כל הסיכונים הללו צריכים להילקח בחשבון, על ידך ועל ידי הרופא/ה שלך, בעת ההחלטה אם טיפול הורמונלי עשוי להיות אופציה עבורך.

סרטן השד

סרטן השד הוא הסרטן הנפוץ ביותר בקרב נשים בארץ ובעולם, שכיחותו עולה עם הגיל. מספר הנשים אשר מחלימות מסרטן השד עולה בהתמדה בזכות הגילוי המוקדם, שיפור הטיפול והגברת המודעות.
טיפול הורמונלי משולב (אסטרוגן ופרוגסטרון) יכול לעלות במקצת את הסיכון לסרטן שד. במחקרים נמצא שיש עוד 5 מקרים נוספים של סרטן שד לכל 1,000 נשים הנוטלות טיפול הורמונלי, למשך יותר מ-5 שנים. הסיכון עולה ככל שמשך הטיפול מתארך והגיל עולה, ויורד לרמת הנורמה לאחר הפסקת הטיפול.
דרגת סיכון זו זהה או פחותה מהסיכון ללקות בסרטן השד, שמקורו בהרגלי החיים כמו: השמנה, העדר פעילות גופנית או עישון (ראי טבלה מצורפת).
לברור גורמי סיכון אישיים, נוספים, פני לרופא/ת נשים.

• ניתן להפחית את הסיכון לסרטן שד על-ידי נטילת הורמונים רק למשך הזמן הנדרש לשליטה בתסמינים. שמירה על משקל תקין, הימנעות מעישון ופעילות גופנית סדירה יכולים גם הם להפחית את הסיכון.
• שימוש באסטרוגן בלבד (הניתן לנשים ללא רחם) לא מעלה את הסיכון לסרטן שד. קיימים דיווחים אפילו על ירידה בסיכון, אם יילקח למשך 7 שנים. טיפול ממושך יותר יכול לעלות את הסיכון.
• אסטרוגן שנלקח מקומית לנרתיק לא מעלה את הסיכון לסרטן השד, לקרישי דם או למצבים אחרים. המינון נמוך מאד ומעט מאד ממנו חודר לגוף, כך שהוא בטוח לשימוש לזמן ממושך.

קרישי דם

טיפול הורמונלי הנילקח בטבליות יכול לעלות את הסיכון לקרישי דם ברגליים או בריאות (thromboembolism).  הסיכון הוא נמוך מאד ועומד על  2-3 מקרים לכל 1,000 נשים בשנה (לעומת מקרה 1 לכל 1,000 נשים בשנה ללא טיפול). הסיכון עולה עם הגיל (מינימלי מתחת לגיל 60) ובמצבים כמו השמנה, תרומבופיליה (יתר קרישיות) ועישון. טיפול הורמנלי שנילקח דרך העור בטוח יותר ולא מעלה את הסיכון לקרישי דם.

שבץ מוחי

טיפול הורמונלי שנלקח בבליעה מעלה במעט את הסיכון לשבץ. הסיכון עדין נמוך מאד, במיוחד בנשים מתחת לגיל 60.

סרטן הרחם

טיפול באסטרוגן בלבד, בנשים עם רחם, יגביר לאורך זמן, את הסיכון להתעבות יתר של רירית הרחם והתפתחות של סרטן הרחם.
שילוב של פרוגסטרון מעכב את צמיחת הרירית ומגן מפני סיכון זה . זו הסיבה שנשים עם רחם נוטלות טיפול הורמונלי משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון.

דרכים להפחתת הסיכון בעת נטילת טיפול הורמונלי

שוחחי עם הרופא/ה שלך על האפשרויות הבאות:

• החליטו על התכשיר ודרך הנטילה הטובה ביותר עבורך. ניתן ליטול אסטרוגן בצורה של טבליה, מדבקה או ג'ל. אם את חווה רק תסמינים נרתיקיים, הקשורים לגיל המעבר, אסטרוגן בקרם או טבליה במינון נמוך מאד, ישירות לנרתיק, היא בחירה טובה.
• אם יש לך רחם ואת נוטלת אסטרוגן סיסטמי תזדקקי גם לפרוגסטרון שיגן על רירית הרחם.
• טלי את המינון היעיל הנמוך ביותר, לפרק הזמן הקצר הדרוש לטיפול בתסמינים שלך.
  אם התסמינים שלך מתמשכים ופוגעים באיכות חייך, הרופא/ה עשוי להמליץ לך על טיפול לטווח ארוך יותר.
• אם את צעירה מגיל 45 מתן אסטרוגן (בכפוף למצב בריאותי) יספק לך הגנה מפני ההשפעות ארוכות הטווח של החסר באסטרוגן.
• פני לרופא/ה המטפל/ת למעקב קבוע כדי להבטיח שיתרונות הטיפול ההורמונלי יעלו על הסיכונים. עשי זאת לאורך כל שנות הטיפול, ההמלצות הרפואיות עשויות להשתנות עם הזמן בעקבות מחקרים חדשים. כמו כן ערכי בדיקות שגרה כמו בדיקת גינקולוגית, ממוגרפיה ו-HPV.
• לאישה עם גורמי סיכון לקרישי דם או עודף מישקל – יומלץ להשתמש במדבקה או בג'ל, שכן אסטרוגן שנספג דרך העור ולא  עובר דרך הכבד לא משפיע על הסיכון לקרישי דם, בעוד שהסיכון יכול להיות מוגבר עם טבליות בבליעה.
• שמרי על אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית סדירה, תזונה בריאה, משקל תקין, הגבלת צריכת אלכוהול, ניהול מתחים ומצבים בריאותיים כרוניים כמו כולסטרול גבוה, לחץ דם גבוה ועוד.

לסיכום: טיפול הורמונלי הוא לא רק טוב או רק רע

הדיון על הטיפול ההורמונלי השתנה במשך השנים ועדין מעלה רגשות וחששות מפני הסיכון הפוטנציאלי לסרטן שד.
במהלך שני העשורים האחרונים פותחו הורמונים חדשים. אנו יודעים יותר על ההורמונים השונים וכיצד להתאימם למצבים השונים.
כמטופלות, אנו רוצות ליטול את התכשיר שהוא הכי יעיל לתסמינים ושלא יהיה כרוך בסיכון כלל. אך הציפייה הזו לא מעשית. כל טיפול תרופתי, גם כזה שאנו וילדינו נוטלים ביומיום, כרוך בסיכון פוטנציאלי מסוים. סיכון המוגדר כאפשרות או סיכוי לפגיעה ולאוו דווקא על כך שיגרם נזק.
אין דרך אחת להבטיח את איכות החיים הטובה ביותר סביב גיל המעבר ומעבר לו. הגוף והנפש שלנו מורכבים ואנו שונות אחת מהשנייה. לכן ניהול תסמיני גיל המעבר צריך להיות מותאם אישית. נשאף לתת טיפול שיהיה יעיל, ישמר את איכות החיים, ימזער סיכונים ויתאים להשקפת עולמנו.

במידה והוחלט על טיפול הורמונלי, המלצת האגודות הבינלאומיות והישראלית לגיל המעבר היא ליטול את המינון היעיל הנמוך ביותר ולהתאים את משך השימוש לסיבות הקליניות לטיפול.

אם את שוקלת להתחיל בטיפול הורמונלי שוחחי עם הרופא/ה שלך על הסיכונים הכרוכים בטיפול ביחס ליתרונות עבורך, במיוחד בהקשר של חומרת התסמינים. עבור נשים מסוימות, כל סיכון נוסף יהיה בלתי מתקבל על הדעת ולכן הן יבחרו בטיפול שאינו הורמונלי. בעוד אחרות עשויות להרגיש שיתרונות הטיפול עולים על הסיכונים ויבחרו בטיפול הורמונלי.

אם את מטופלת בהורמונים בדקי עם הרופא/ה, לפחות מידי שנה, את הצורך בהמשך הטיפול, התאמת סוג התכשיר, דרך הנטילה והמינון.
כדי לקבל מענה מהיימן ומעודכן רצוי שתפני להתייעצות עם צוות רפואי שגיל המעבר הוא תחום עיסוקו.

אשמח ללוות אותך בקבלת ההחלטה והתאמת הטיפול

אם המידע הזה עשה לך סדר בדברים ואת חושבת שהוא יוכל לסייע גם לחברות שלך, את מוזמנת להעביר להן את המאמר